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titulo: "Dr. Claudio Navarrete / 41° Curso Avances en Gastroenterología" Transcripción "bueno muy buenas tardes quiero agradecer muy sinceramente a la sociedad de gastroenterología por haberme invitado a participar en este curso es para mí es un honor ya que a pesar de que soy cirujano fue presidente de la sociedad estudie si unas cosas muy importante en vida en los próximos minutos muy referir a madres cuando cumplió con las complicaciones de la vía vía no tengo conflictos interés voy a referir básicamente a dos complicaciones postquirúrgicas son las estenosis y la fístula primero voy a hablar de las estenosis la estenosis puede tienen como causa pues colectomía pues trasplante hepático o post pancreatitis crónica o estenosis y apático y uno cuando así la preparación es de la frecuencia de esto depende del centro donde estemos porque si un centro donde hace mucho trasplante probablemente esto hace más común o un centro europeo van a tener más parte de crónica y hay un simplón de haga mucha cirugía de alta complejidad hepatobiliopancreática a este número también va a ser alto que lo que sí está claro y que todos los centros se hacen con la cistectomía y estado iatrogenia puede pasar entre un 0 3 y un 0 8 % porque tratar porque el paciente va a solucionar esa col estancia ictericia conejitos recurrentes y rossi mira hipertensión portal con varices y sangrado insuficiencia hepática y finalmente puede fallecer así que está claro que hay que tratar esta estenosis de la audiencia y requisitos necesitamos con tratamiento endoscópico lo primero estar seguros es una est enosis benignas o no y se ve continuada de la vida villa además nos interesa saber la localización y ojalá la etiología y de eso vamos a hablar el tratamiento endoscópico consiste en hacer una colegio endoscópica y colocar prótesis a través de la zona de la estenosis pueden ser muchas prótesis plástica o una prótesis expandible y habitualmente hacemos primero una dilatación con balón para en una sesión colocar inmediatamente varias prótesis plásticas y evitar muchas intervenciones en sus subsigu ientes hay factores favorables como la distancia de la confluencia en que está la estenosis mientras más distancia mejor más fácil tratarla la del tiempo que ha pasado entre la cirugía y la reparación nuestra mientras más precoz la reparación menos fibrosis y más fácil hacerla cuando no hay reparación previa por la misma una misma indicación y la calidad del conducto proximal osea el hepático común si está dilatado o no de para tico dilatado es más fácil de hacer el tratamiento con las clasifica ciones hay varias en general está la más usada es transferir lo que importa en pérdida de estado aquí y ojalá tenga hepático común y ojalá sea de dos centímetros más lo que no tiene que pasar es clasificar una lesión como benigna si es maligna y eso ecológicamente resecable porque el tratamiento la única posibilidad de curación que tiene un paciente con una estenosis maligna es la cirugía cuando es con colo gicamente resecable así que si vemos una estenosis y la vamos a tratar con dos copias ten emos que estar seguros que con la estenosis benignas y no una manita muchas veces eso es fácil porque ponemos al paciente en la sala de radio prendemos el equipo de scop y vemos esta cantidad de clips y aquí está claro y esta es una genia por qué allí cayó la vía villar entremedio además está la historia es cierto un paciente operado hace dos meses desde que se hizo una sección de la vida se hizo una colecta con las ganas tomás y como reparación esta operatoria y ahora a los dos meses tienes per icia a eso seguramente es una estenosis benignas y no un cáncer pero puede ser otra la historia y ahí he estado más complicado así que es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial entre benigno y mal y cómo podemos hacer ese de almas que co inc el caso es importante hacerlo el problema puede ser fundamentalmente cuando hay un este no sé con tenemos que diferenciar entre externos y post operatorias con la hijita y estilos antes y colangiocarcinoma básicamente porque esas tres entidade s pueden no tener una masa alrededor de la estenosis por lo tanto es difícil verla bien y es muy difícil poder funcionar la conecta endoscopia para obtener citología y saber de qué estamos hablando así que estas tres son las que tenemos que diferenciar y para eso tenemos que obtener biopsias hay distintas maneras de obtener biopsias y están aquí en este cuadrado rojo una de hacer una conexión dos copitas con papel o tommy y pasar un cepillito a través de las zonas que no sé y mandar esas células al estudio con el patólogo los segundos de hacer la vacuna tome ahí para vender una pinza de biopsias bajos rayos y llegar a la zona de estenosis y tomar entonces biopsias de esa manera y mandarles al patólogo lo tercero exclusión con una aguja fina es cuando no hay masa es más complejo y resultado no es muy bueno y finalmente están las exploraciones en do vilar es sea con ellos copias más biopsia quienes es la que tienen mejores resultados como vemos acá acá están las distintas tres alternativ as citología cepillado pinza de biopsia bajo con dos bajo radiología y con dos copy caos viajó visión directa con el endoscopio madre dijo el spyglass y ustedes ven a que la especificidad es buena porque cuando al patólogo nos dice que es cáncer es porque es cáncer independiente como hayamos tomado la muestra pero la sensibilidad mal o sea cuando nos dice que no se ve cáncer puede que sí lo tenga y eso lo soluciona la toma de biopsia directa con spyglass o sea entrando a la vía biliar con un end oscopio y viendo la zona del este más y este el spyglass que todos probablemente conocen en una endoscopia infinito que se mete por dentro del endoscopio y uno puede entrar entonces a la vida con el endoscopio ver dónde está la zona de la estenosis y tomar biopsias dirigidas lo cual permite sólo con la semiología acercarse mucho a diagnóstico anatomopatológico por lo que uno ve pero además tomar biopsias dirigidas en el sitio que queremos y eso va a aumentar el rendimiento como ya lo más que sea si vemos esto con el spyglass y vemos que hay ocupación del lumen que es irregular que además hay lago venoso y demás hay pasos tortuoso esto seguramente es un colegio carcinoma y no es una estenosis benignas al contrario que en un hígado trasplantado vemos que hay una estenosis aquí de la colega completo canas tomos y la visión endoscópica a través de la colegio es copia es que es una estenosis regular sin las características que le mostré recién de la lesión cancerosa hacia esta una estenosis benignas y si tomamos biopsia lo vamos a certificar las biopsias son de buena calidad y tanto más en el lugar que queremos otra posibilidad si no tenemos las pailas que es caro y no está disponible en todas lugares rurales estar con un endoscopio pediátrico como vamos acá y eso se puede hacer requiere un poco de mañas y trucos pero uno puede entrar y vamos a tener una visión fantástica y podemos tomar biopsias directo a través de este tipo de tecnología como dije a veces el diagnóstico es fácil como vemos acá pero otras veces más tanto aquí también en a colo colo con el paciente trasplantado diagnóstico está claro aquí el diagnóstico no es tan claro esto muestra una estenosis maligna y ésta una benigna pero si cambiamos el título no vamos a estar seguro y que lo que es que y en ese caso hay que tomar de aquí una estenosis benignas una vez más el tratamiento endoscópico se hace una conexión dos copias y colocar prótesis plásticas la mayor cantidad que se pueda o una expansible habitual mente le sugiero dilatar con balón y la estenosis y después después colocar entonces inmediatamente varias prótesis plásticas en una sola sesión y evitar tener que hacer muchos procedimientos endoscópicos aquí digamos un ejemplo crocs y plástica expuesta a más de ocho a través de la papilla pasando por la estenosis una debe ser de leader french y el resto yo las pongo de 7 porque es más fácil pero la de diferente me permite que haber una permeabilidad aunque se tapen las de 7 de alrededor de 4 m eses más por lo tanto es importante al menos una de 10 frentes lo mismo estará este noche y vamos entonces a colocar varias prótesis por vía endoscópica y en la vía biliar y con eso vamos a dejar el paciente tratado esa prótesis quedan un año y la vamos cambiando según necesidad qué pasa con las prótesis es considerada una prótesis de 7 esta es una de viajes con la cortesía es fácil y ustedes ven que el lumen del expansible equivale a todo este número de prótesis de 7 de tal manera que es más fá cil y me requieren menos recambios colocar una prótesis expansible esto lo que muestra este trabajo metanálisis con 213 pacientes que comprarán con para el tratamiento colocando muchas prótesis plásticas versus una prótesis posible y lo que dice es que no se encontró ninguna diferencia con respecto a la resolución de la estenosis a la recurrencia o los eventos adversos sin embargo se ve que menos significativamente menos números de colegio al usar la prótesis posible y al usar las prótesis plást icas por las razones que ya les es que así que cada día más la tendencia a usar las prótesis expansibles que logran tener una muy buena teoría muchas veces nos dicen que no tenemos resultados a largo plazo y eso no es correcto estos son resultados a largo plazo de tratamiento de estenosis benignas con prótesis plástica de este el estudio de costamagna seguimiento 164